转载：关于印发《2021年全盟医疗保障工作要点》的通知

2021年全盟医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及全区医保工作会议、盟委扩大会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧扣推动医疗保障事业高质量发展的主题，深入贯彻落实《内蒙古自治区党委 自治区人民政府政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，保持政策的连续性、稳定性和可持续性，不断深化改革，狠抓精细化管理，为“十四五”开好局，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、坚定不移推进全面从严治党

1.持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻党的十九届五中全会精神，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，切实担负起全面从严治党的政治责任。认真开展党史教育，进一步加强党性锻炼，提升党性修养。深入贯彻落实十九届中央纪委五次全会精神，扎实开展医疗保障系统存在的腐败和不正之风专项整治工作，加强政治监督，增强风险意识、忧患意识，提升廉政自觉、制度观念，不断优化营商环境，切实把好用权“方向盘”、系好廉洁“安全带”。

二、推进拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接

2.全面梳理医保扶贫政策，严格按照自治区局统一要求，制定本地区配套政策，细化分解任务。

3.继续做好农村牧区低收入人口的参保工作，确保应保尽保。强化基本医保、大病保险、医疗救助制度三重保障功能，引导社会力量参与，发挥综合保障效益。推动建立高额医疗费用负担患者监测预警机制和防范化解因病返贫致贫长效机制。

4.全面对标对表国家和自治区政策和标准，坚守保基本底线，合理确定保障标准。过渡期内，认真落实“四不摘”要求，分阶段、分对象、分类别、分步骤优化调整相关政策措施。

三、发挥医保在应对突发重大公共卫生事件中的重要作用

5.按照国家要求和自治区局部署，认真做好新冠疫苗接种相关费用保障和支付情况监测工作，确保医保支付结算及时准确。

四、建立健全待遇保障政策

6.健全重特大疾病医疗保险和救助制度。巩固完善医疗救助盟市级统筹，做实做细基金统收统支，增强医疗救助托底保障功能。加强与民政等部门信息共享，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围和标准，实施分类分档救助。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全救助对象医疗费用救助机制，规范普通疾病和重特大疾病医疗费用救助政策。促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度互补衔接，完善分段分类保障政策，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

7.按照国家、自治区局部署，建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，认真贯彻落实自治区相关政策，增强门诊共济保障功能。同步推进建立普通门诊统筹和改革职工医保个人账户工作，做好与现行门诊特殊慢性病等政策的有效衔接和平稳过渡，做好预算管理、基金监管、支付方式改革等工作，确保门诊统筹基金安全。做好宣传解释引导，让群众理解改革、支持改革。

8.全面落实国家医疗保障待遇清单制度，做好政策规范清理，严格落实重大决策请示报告制度，严格执行基本医保支付范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题。根据职责权限调整具体筹资和待遇政策。

9.按照自治区要求，稳妥推进长期护理保险制度试点。

10.持续抓好“两病”门诊用药保障政策落地，扩大政策覆盖面，提升群众获得感。

11.配合落实2021年城乡居民基本医疗保险新增财政补助资金。进一步规范完善城乡居民大病保险制度。

五、落实国家自治区常态化制度化药品耗材集中招标采购政策

12. 及时跟进国家组织的药品、医用耗材集中带量采购和使用工作，跟进“六省二区”药品和冠脉球囊、十四省区骨科关节和冠脉导引导丝，以及自治区组织的集中带量采购工作。

13. 完善药品和医用耗材阳光挂网采购制度，开展网外采购综合治理，规范挂网、撤网规则，促进信息联动，推进实现全网采购。

14.强化监督考核，做好采购资金预拨、医保支付标准与集中采购价格协同、医保资金结余留用等工作，确保按约定采购、配送、使用和回款。

六、深化医药服务价格改革

15.完善医疗服务价格项目管理，加快建立医疗服务价格动态调整机制，理顺比价关系。及时受理审核新增和“互联网+”医疗服务项目价格。

16.落实国家药品价格管理政策，强化药品价格常态化监管，做好药品价格和供应异常变动监测预警，开展函询约谈工作。

17.推进医药价格和招采信用评价制度建设，加强部门联动，做好信用评级与分级处置。

七、深化医保支付方式改革

18.完善医保支付机制，推进支付方式分类管理，深化总额预算下的按病种付费为主的多元复合式支付方式改革。积极推动DIP和DRG付费方式改革。

八、推进医保目录科学规范管理

19.执行国家2020年版药品目录，做好患者用药衔接和舆情监测。落实国家医保药品支付标准，做好医保目录管理与医保支付标准的衔接。探索建立多渠道筹资的罕见病用药保障机制。 

九、建立健全基金监管长效机制

20.认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》大力加强政策宣传和业务培训。

21. 健全基金监管体系。根据自治区工作要求，做好职责和事权划分，明确盟市和旗区行政监管机构、行政监管机构和综合执法机构的职责和事权。建立医保基金监管联席会议制度，加强部门联动，构建协同监管机制。完善举报奖励制度，鼓励和引导社会监督。建立监督检查常态化机制，推进日常监管全覆盖，开展基金监管存量问题专项“清零行动”，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，开展专项整治。每月随机抽取6家“两定”机构开展检查。积极配合自治区局完成基金监管抽查任务。加强智能监控应用，依托全区统一的智能监控系统，切实提高打击欺诈骗保的信息化、技术化水平。梳理和总结基金监管“信用体系建设试点”工作的经验和不足，迎接自治区中期评估。

22. 严格落实《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》，提升医保基金运行分析效果；强化基金预算管理，按季度对预算执行指标进行分析与评价，推进收支预决算公开；按照自治区要求，组织各旗区对2019年、2020年医保转移支付补助资金开展绩效评估。

十、提高医保公共管理服务效能

23.加强行风建设，全面落实医疗保障经办政务服务事项清单，推行综合柜员制服务，开展跨省通办工作，推动服务事项办理流程标准化、便捷化，提高适应老龄化服务能力。

24.健全医保经办管理体系，实现全盟范围内一站式服务、一窗口办理、一单制结算。

25.提升线上线下一体化服务能力，完善异地就医结算，基本实现关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频政务服务事项“跨省通办”，年底前全面实现门诊费用跨省直接结算。

26.落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，完善定点医药机构申请评估细则、定点医疗机构医疗服务协议、定点零售药店服务协议。加强两定机构协议管理，完善绩效考核办法，将考核结果与总额预算指标、基金结算、协议续签等挂钩。

十一、夯实高质量发展基础

27.编制阿拉善盟医疗保障 “十四五”规划。

28.加强医保法治化建设，完善医疗保障行政执法制度，健全执法的自由裁量基准制度，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重点执法决定法制审核制度。建立向纪检监察机关移送问题线索工作机制。建立完善行政执法制度和行政执法机制，规范执法行为。

29.加强医保信息化标准化建设，贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准。做好准备，及时配套，确保全区医疗保障信息化系统尽快开通。拓展系统服务功能，全面推广运用医保电子凭证。

30.加强医保精细化管理，开展基金运行分析，做好基金运行综合评价和转移支付资金绩效评价，将精细化管理融入政策制定和实施全过程。

31.加大新闻宣传力度，广泛宣传医保政策，主动回应关切，有效引导预期。

阿拉善盟医疗保障局

2021年3月30日

信息来源：阿拉善盟医疗保障局